Гений русской медицины (к 200-летию со дня рождения Н.И. ПИРОГОВА)
«Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться, так как с этим именем связан целый период вра-чебноведения. Начала, внесенные в науку (анатомия и хирургия) Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».
Н.В. Склифосовский
Творчество Н.И. Пирогова было поразительно многогранным. Он не шел по узкому коридору одной темы, даже одной специальности. Захватывая соседние отрасли медицины разными научными методами, он отмечал, что науки не просто граничат друг с другом, но и взаимно проникают друг в друга.
История жизни Николая Ивановича Пирогова началась в Москве в семье казначейского чиновника провиантского депо Военного ведомства 13(25) ноября 1810 года. В 1822 году его отдают в пансион педагога В.С. Кряжева. Здесь он обучается два с половиной года. В 1828 году, после окончания Московского университета, талантливого юношу направляют для подготовки к профессорскому званию по хирургии и повивальному искусству в Дерптский (Юрьевский) университет. Наставником Н.И. Пирогова в Дерпте был профессор хирургии И.Ф. Мойер – участник войны 1812 года. Здесь и начинается его серьезная экспериментальная, анатомическая и клиническая работа. Уже через год (12 декабря 1829 года) Н.И. Пирогова награждают золотой медалью за конкурсное сочинение на тему «Что наблюдается при операциях перевязки больших артерий?».
В августе 1832 года Н.И. Пирогов успешно защищает докторскую диссертацию. Ее тема – «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Этот труд стал образцом экспериментально-хирургических исследований для многих поколений хирургов.
После защиты диссертации Н.И. Пирогов на два года направляется в Германию, чтобы завершить подготовку к профессуре.
Однако выступает здесь вовсе не в роли ученика. Он критически воспринимает то, чему учат авторитетные немецкие хирурги, и во многих вопросах по существу совершенствуется самостоятельно.
Начало педагогической деятельности молодого ученого следует отнести к зиме 1836 года, когда после возвращения из-за границы Н.И. Пирогова избирают экстраординарным профессором хирургии Дерптского университета. В Дерпте проявляется его кипучая энергия и поразительная трудоспособность – он работает по шестнадцать часов в сутки. Плодом его трудов явился классический атлас с подробным текстом – «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фиброзных фасций» (1837–1838гг.). Как замечательный пример понимания его врачебного и педагогического долга – вышедшие в двух томах «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета» (1837–1839) на немецком языке. В них тщательно разбираются ошибки в распознавании и лечении заболеваний и повреждений, допущенные в клинике. Николай Иванович в дальнейшем так вспоминал об этом: « …я счел себя вправе издать ее, потому что у нас недостает сочинений, содержащих откровенную исповедь практического врача и особенно хирурга».
В конце 1839 года Н.И. Пирогова приглашают на кафедру хирургии в петербургскую Медико-хирургическую академию (МХА). Он выдвигает условие своего перехода – реорганизация преподавания хирургии. И в декабре 1840 года по проекту Пирого-ва в распоряжение академии передается хирургическое отделение 2-го Военно-сухопутного госпиталя, где была учреждена кафедра госпитальной хирургии, патологической и хирургической анатомии. Она становится основной клинической базой для студентов 5 курса академии.
Это большая заслуга Николая Ивановича. Он не устает доказывать: хирургия как наука без клиники и практики развиваться не может. «Молодые врачи, выходящие из наших учебных учреждений, почти совсем не имеют практического медицинского образования, так как наши клиники обязаны давать им только основные понятия о распознавании, ходе и лечении болезней. Поэтому наши молодые врачи, вступая на службу и делаясь самостоятельными при постели больных, в больницах, военных лазаретах и частной практике, не приносят ожидаемой от них пользы и не достигают цели своего назначения».
И далее: «Ничто так не может способствовать к распространению медицинских и особливо хирургических сведений между учащимися, как прикладное направление в преподавании; с другой стороны, ничто не может так продвинуть науку вперед, как сродство единственно положительное – госпиталь. Только в госпитале могут быть определены шарлатанизм, обман, слепой предрассудок от истины, составляющей основу науки. Нам в нашем Отечестве предстоит великое назначение – сохранить науку для человечества».После всестороннего обсуждения Конференция академии рекомендовала кандидатуру 30-летнего Н.И. Пирогова на пост руководителя вновь образованной кафедры. 18 января 1841 года высочайшим повелением он был утвержден профессором госпитальной хирургии, патологической и хирургической анатомии МХА и главным врачом особого хирургического отделения при 2-м Военно-сухопутном госпитале. В дальнейшем подобные клиники развертываются и при других высших медицинских заведениях, становясь самобытной особенностью русской медицинской школы.
Как член комитета по преобразованию медицинско-учебной части Министерства народного просвещения Н.И. Пирогов выдвигает мысль о привлечении городских больниц к преподаванию медицины в университетах России. Это нововведение остается незыблемым и до нашего времени.
В программе преподавания Медико-хирургической академии на 1854/55 учебный год было записано, что ординарный профессор Пирогов руководит студентами в производстве операций и лечении хирургических больных в Госпитальной хирургической клинике, наблюдает за перевязками, которые делают студенты-кураторы. Он, директор Анатомического института, занимается вскрытием мертвых тел. При этом излагает студентам патологическую анатомию по встречающимся случаям, а прозекторы доктора Грубер и Шульц помогают ему тем, что ведут надзор за анатомическими занятиями студентов в институте.
В МХА, как и в Дерптском университете, Николай Иванович работает буквально с утра до ночи. Под его контролем проводились ежедневные обходы клиники, где профессор разбирал вновь поступивших больных, указывая на особенности течения одного и того же заболевания у различных пациентов. Проводил дифференциальную диагностику заболеваний и вместе со студентами вырабатывал тактику дальнейшего их лечения. Когда требовалось оперативное вмешательство, вместе со студентами обсуждал ход операции. Если же случай был особенно сложным, в прозекторской профессор Пирогов демонстрировал студентам технику ее исполнения.
Все студенты должны были курировать больных, ассистировать на операциях, участвовать в перевязках и выполнять другие несложные хирургические манипуляции. В результате после завершения курса в хирургической клинике МХА молодые врачи не просто имели богатые теоретические знания, они выходили из стен alma mater настоящими хирургами.
Это позволило проводить экспериментальные исследования на животных, развернуть анатомические работы. Исследовательская и преподавательская база академии поднялась на новую ступень.
В стенах МХА научная деятельность Н.И. Пирогова была настолько широка и разнообразна, что ее с лихвой хватило бы на несколько человек. Он продолжил изучение тех вопросов анатомии, которые были наиболее важны и необходимы практическим хирургам.
Самостоятельно занимаясь приготовлением и изучением анатомических препаратов, Н.И. Пирогов написал и издал ряд трудов по прикладной и топографической анатомии, создавших ему мировую славу выдающегося анатома. К этим работам, наряду с вышедшей еще в Дерпте в 1837 году «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций», относится анатомический атлас «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела ( издана в 1843-1844 гг.). Анатомия описательная, физиологическая и хирургическая». В 1844 году за выпуск первых трех тетрадей Н.И. Пирогов был удостоен Демидовской премии.
В 1846 году выходит в свет атлас «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей». В 1850-м - «Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей» (переработанное и дополненное издание предыдущего атласа).
Наконец, в 1851-1859 гг. издается блестящее достижение русской анатомии, многолетний труд в виде непревзойденного до сих пор четырехтомного атласа «Топографическая иллюстрированная анатомия разрезов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1851–1859гг.). Его экземпляры представлены в коллекциях Военно-медицинского музея и музея кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии. Текст к атласу вышел из печати в 1859 году на 768 страницах. Этот труд не имеет аналогов в мире, несмотря на прекрасные современные анатомические атласы, дополненные рентгенограммами, томограммами, ангиограммами, данными эндоскопии, функциональных исследований и прочими достижениями диагностической медицины последнего времени.
Осенью 1846 года в стенах Анатомического института Николай Иванович проводит ряд экспериментов по воздействию на подопытных животных сернокислого эфира, который в дальнейшем использует как препарат для обезболивания при операциях. Отработав методику применения наркоза на животных, Н.И. Пирогов испытывает его действие на добровольцах. Среди них были и его ближайшие помощники. Наконец, 14 февраля 1847 года Николай Иванович выполнил свою первую операцию под эфирным наркозом - экстирпацию пораженной раком грудной железы. Вскоре после первой успешно проведенной операции Н.И. Пирогов произвел целый ряд оперативных вмешательств под ингаляционным и прямокишечным эфирным наркозом. О полученных положительных результатах доложил медицинской общественности Петербурга.
Мирная творческая работа Н.И. Пирогова прервалась 8 июля 1847 года, когда он в сопровождении ассистента Неммерта и фельдшера Калашникова выезжает на Кавказ, где шла война против горцев. Здесь он впервые в мире в полевых условиях внедрил новую методику эфирного обезболивания во время операций прямо на поле сражения.
Кавказская экспедиция Н.И. Пирогова длилась около шести месяцев. За это время он прооперировал сотни раненых и больных, провел множество показательных операций, обучая врачей новому методу обезболивания эфиром, используя наркозную аппаратуру, которую спроектировал и выполнил собственноручно.
В июле 1847 года при осаде аула Салты при оказании помощи 400 раненым в военно-полевых условиях Пирогов осуществил массовое применение эфирного наркоза. Этот единственный в мире опыт он изложил в книге «Отчет о путешествии по Кавказу». Данное издание послужило началом развития такой дисциплины, как военно-полевая хирургия, которая в дальнейшем получила широкое развитие.
В конце октября 1854 года Н.И. Пирогов по высочайшему повелению командирован на Крымский театр военных действий. Начиная с середины ноября, он практически постоянно находился в Севастополе, изредка выезжая в Симферополь, Бахчисарай и другие места расположения военных госпиталей.
Обстановка, в которой пришлось работать Н.И. Пирогову, не может не потрясти современного врача. Зараженные и пиэмики в госпиталях находились в одних палатах с неинфекционными хирургическими больными. В этих же палатах, где лежали больные, стояли шкафы с корпией и перевязочными материалами. «Можно себе представить, – пишет Н. И. Пирогов, – какова должна быть под микроскопом эта корпия? Сколько в ней яиц, грибков и разных спор! Как легко она делается сама средством к перенесению зараз!» Следствием этого являлись госпитальные эпидемии, поражавшие огромное число людей.
С самого начала работы в Крыму, уже в течение первых двух месяцев, Н.И. Пирогов формулирует и вводит понятие сортировки, разделяя раненых с гнойными и септическими осложнениями от пораженных с чистыми ранами и свежераненых. Это позволило снизить количество послеоперационных осложнений и разгрузить хирургические лазареты.
Средства борьбы с инфекцией у врачей были невелики. Антисептика первых четырех десятилетий XIX века располагала некоторым числом препаратов, применявшихся для очистки ран, прижиганий, дезодорации раневого отделяемого. В качестве дезинфицирующих веществ употреблялись квасцы. В большом ходу был алкоголь в чистом виде и в сложных соединениях для изготовления бальзамов – камфорный спирт, глицерин, смола, каменноугольный древесный деготь, паста из дегтя, приготовленные с прованским маслом.
«В последние 50 лет еще очень мало сделано к уменьшению смертности после больших операций. Правда, мы знаем теперь лучше причины смерти, чем прежде, но мы так же, как и прежде, еще мало умеем предотвращать неудачи. Как во времена Амбруаза Парэ свирепствовали миазмы между ранеными солдатами, так точно свирепствуют они и теперь в каждую войну» – писал Н.И. Пирогов.
Образованнейший врач своего времени, блестящий талантливый клиницист-наблюдатель, Н.И. Пирогов не мог не заметить распространения заразных болезней с больных на здоровых, не мог не предпринять мер к прекращению этого бедствия.
За 37 лет до вмешательства Пастера в область септических инфекций (1878 г.) и за 6 лет до австрийца Земмельвейса великий Н.И. Пирогов выразил свой взгляд на септические заболевания, как на заболевания инфекционные. Н.И. Пирогов стоял несравненно выше и далеко опередил Листера, придававшего главное значение заражению ран из воздуха. Пирогов утверждал, что гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал.
«Врач пиэмического отделения, – писал Н.И. Пирогов, – должен особое внимание обращать на свое платье и руки».
«Каждое травматическое повреждение, – предлагал он, – должно рассматривать с двух точек зрения: во-первых, как источник новой органической отравы и, во-вторых, как посредник к заражению госпитальною миазмою, от него же самого берущего свое начало».
И это писалось в то время, когда даже особой одежды хирурга не существовало. В том же сюртуке, в котором он совершал обход больных, врач оперировал.
В январе 1855 года, когда все еще продолжалась Крымская война, Н.И. Пирогов принял на себя руководство перевязочным пунктом, развернутым в здании Дворянского собрания. Здесь, в условиях массового поступления раненых, он впервые в истории военной медицины широко применил свой принцип первичной сортировки раненых в зависимости от степени срочности оказания хирургической помощи.
За время участия в Крымской кампании хирургическая группа Пирогова не только занималась организацией медицинской помощи, но и сама выполнила около 10 тысяч крупных операций. Причем впервые в мировой практике все операции велись под хлороформенным наркозом.
Огромный опыт, приобретенный Н.И. Пироговым сначала на Кавказе (1847г.), затем в Крымской войне (1854–1856гг.), закрепленный при посещении военных госпиталей Германии (1870г.), и, наконец, в Русско-турецкой войне (1877–1878г.) позволил ему не только пересмотреть, но и заново переработать организацию военно-полевого врачебного дела. Он сформулировал основы («Начала», по его выражению) военно-полевой хирургии.
Деятельность Пирогова как военно-медицинского администратора началась в 1847 году. Свидетельствуют об этом его первые труды по военно-полевой хирургии: «Об ученых действиях профессора Пирогова на Кавказе» - 1847 год; «Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады занятия укрепления Салты» - 1847 год; «Отчет о путешествии по Кавказу» - 1849 год.
В 1870 году в ходе Франко-прусской войны Н.И.Пирогов на месте знакомится с работой перевязочных пунктов, лазаретов и госпиталей. А в 1878-1879 гг., уже будучи в преклонном возрасте, принимает участие в организации и оказании медицинской помощи раненым в Русско-турецкой войне.
Н.И. Пирогов постоянно подчеркивал: военно-полевая хирургия во многом отличается от хирургии мирного времени. На всех этапах - от поля сражения до госпиталя - медицинскую помощь большому числу раненых приходится оказывать в полевых условиях.
На войне зарождается - и реализуется - идея добровольной медицинской помощи во время ведения боевых действий. Эта идея в дальнейшем легла в основу создания международной организации Красного Креста.
Именно Н.И. Пирогов предлагает образовать Международный военно-врачебный комитет, который объединил бы усилия медицинского персонала. Он собирает группу сестер милосердия для обучения их уходу за ранеными и направления для помощи защитникам Севастополя. Сестры работали в аптеках, перевязочных и операционных, сопровождали транспорт с ранеными.
В 1854 году отдельной брошюрой издана работа Н.И. Пирогова «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения»: он рекомендует использовать гипс для иммобилизации поврежденных конечностей и осуществления принципа «сберегательного» лечения огнестрельных ран и переломов.
Активное участие хирурга в четырех крупных войнах предоставило Пирогову возможность узнать и понять разнообразные условия военной обстановки, их влияние на деятельность военно-медицинской службы. Он выявил особенности и отличия военно-полевой хирургии от хирургии мирного времени.
На основании своего уникального врачебного опыта Н.И.Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов, в которых сформулировал основные положения по организации медицинской помощи и лечению раненых на войне.
В 1864 году в Германии на немецком языке, а в 1865 - 1866 гг. в России на русском языке Н.И. Пирогов издает «Начала общей военно-полевой хирургии, взяты из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции» (в двух частях). Во введении этого капитального труда Н.И. Пирогов скромно пишет: «Я сообщаю моим читателям результаты того, что видел во время моей Кавказской экспедиции в 1847 г., и Крымскую войну в 1854 и 1855 г.г., и в госпитальной практике, продолжавшейся с лишком 25 лет».
Фактически «Начала» стали учебником и руководством для военно-полевых хирургов. Столь объемного, глубоко содержательного, подробного по изложению, охватывающего все разделы военно-полевой хирургии руководства для врачей, основанного на собственном врачебном опыте, вряд ли можно найти во всей последующей истории военно-полевой хирургии.
Многие из положений Н.И. Пирогова об организации медицинской помощи и лечению раненых, разработанные в период обороны Севастополя и Кавказской экспедиции, позже начали осуществляться французскими и немецкими хирургами. Это касалось обезболивания, гипсовой повязки, резекции суставов, сберегательного метода лечения и др.
Во время посещения театра войны на Балканах в 1877-1878 г.г. Н.И. Пирогов с удовлетворением констатировал, что многие из его исследований в военно-полевой хирургии прежних лет успешно используются иностранными военными врачами. Его, однако, огорчало, что общие условия, в которых оказывалась медицинская помощь, остались в значительной степени прежними. А значит, они не способны обеспечить должного лечения раненых.
Участие в русско-турецкой войне 1877-1878 г.г. позволило Н.И. Пирогову создать завершающий монументальный труд по военно-полевой хирургии: «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878» (в двух частях). В нем отражен весь многообразный опыт великого ученого, приобретенный в его богатой клинической практике. В этом труде Пирогов окончательно сформулировал двадцать основных положений военной медицины и военно-полевой хирургии, выдержавших проверку временем вплоть до наших дней. Его авторитет в области военно-полевой хирургии и организации медицинского обеспечения войск получил мировое признание.
Вернувшись в мае 1856 года в Петербург после Крымской кампании, Н.И. Пирогов в период наибольшего расцвета своих сил и таланта подает заявление об отставке и уходит из Медико-хирургической академии. Решение не было внезапным: еще за год до этого в письме к военному министру он предупреждал о своем желании уйти и повторил свое заявление. 4 января 1856 года он так объяснил свое решение: «Моя деятельность медицинская не прекратится, но сложить с себя деятельность служебную я чувствую крайнюю необходимость. В известный период жизни нами начинают владеть страсти – тщеславие, и мы делаемся менее полезными. Я не хочу дожить до этого периода».
1 июля 1856 года Николай Иванович Пирогов, согласно прошению, был уволен со службы в МХА – «по болезни и домашним обстоятельствам». Приказ об увольнении был подписан 28 июля императором Александром II.
После ухода в отставку Николай Иванович дает согласие на предложение стать попечителем сначала Одесского (октябрь 1856 – июль 1858 гг.), а затем Киевского (июль 1858 – март 1861 гг.) учебного округа. Знаменитый профессор-хирург становится администратором-педагогом.
Блестящий административный талант Н.И.Пирогова и здесь проявился в полную силу. Даже если бы он ничего не сделал в медицине, то одни заслуги Пирогова на педагогическом поприще могли бы обеспечить ему почетное место в истории отечественной науки. Так считали многие.
Ценность трудов Н.И. Пирогова трудно переоценить. Несмотря на почти полуторавековую давность, его книги не утратили своего значения. Важнейшие общие закономерности патологии клинического течения и лечения огнестрельной раны остались те же, что и при Пирогове. Он дал такое полное и поучительное описание клиники огнестрельных ранений, что и сегодня для молодого хирурга работа Николая Ивановича «Начала общей военно-полевой хирургии» является непревзойденным пособием по диагностике огнестрельных ранений.
Каждая отдельно взятая его идея могла обессмертить имя великого ученого. Перечислим хотя бы некоторые:
- широкое применение наркоза в военно-полевой практике;
- гипсовая иммобилизирующая повязка, создавшая условия для торжества «сберегательных» методов лечения и транспортировки раненых;
- сортировка раненых как «главное средство для оказания правильной помощи»;
- система «рассеивания раненых», призванная способствовать предупреждению развития внутригоспитальных инфекций и эпидемических заболеваний;
- ясное и стройное учение о раневой инфекции, предвосхитившее труды англичанина Джозефа Листера.
Мы ценим Н.И. Пирогова и как создателя организационных основ военной медицины. Они оказали влияние не только на отечественную военную медицину, но и на прогресс в этой области за рубежом. Почти все современные указания по военно-полевой хирургии исходят из двадцати «Начал» Н.И. Пирогова, сформулированных в его трудах.
Великие русские ученые никогда не были эпигонами зарубежной науки. Все мировые достижения они воспринимали критически и находили свои оригинальные решения для таких проблем, которые их современники за рубежом подчас даже и не пытались еще ставить. Именно таким ученым был Н.И. Пирогов.
Николай Иванович Пирогов был великим патриотом своей Родины. Ей он отдал все свои силы, ей он посвятил весь свой могучий талант.
«Только одно требование Отечества, – писал Пирогов, – если бы ему встретилась необходимость в моей служебной деятельности, найдет меня всегда готовым на безусловное и положительное «да»…
…Я люблю Россию, люблю честь Родины, а не чины, это из сердца не вырвешь и не переделаешь!»
Весной 1861 года Н.И. Пирогов, по официальной версии, из-за «расстроенного здоровья» оставил службу и поселился в купленной в 1859 году усадьбе Вишня под Винницей, где он предполагал заняться сельским хозяйством и в которой прожил до конца своих дней.